Strabisme convergent

On parle de strabisme convergent lorsque les yeux dévient en dedans l’un par rapport à l’autre. Ils sont les plus fréquents, notamment chez le jeune enfant. Ils sont fréquemment liés aux défauts optiques de l’oeil. L’angle du strabisme est souvent très variable, augmentant sans les lunettes et se majorant aussi le soir à la fatigue.

ÉSOTROPIE ET ÉSOPHORIE

Une ésotropie correspond à un strabisme convergent que le système visuel ne parvient pas à compenser. Les yeux dévient en permanence mais l’angle peut être variable. Une ésophorie correspond à une déviation que le système visuel peut compenser au prix d’efforts visuels. L’ésophorie peut se décompenser à la fatigue et une vision double est possible, on parle alors d’ésophorie-tropie. Une ésophorie peut se transformer en ésotropie permanente avec le temps.

STRABISME ACCOMMODATIF

Il s’agit d’ une forme particulière de strabisme convergent. Il est lié aux efforts visuels que l’oeil doit réaliser pour obtenir une vision nette. En particulier, le défaut optique d’hypermétropie est susceptible de s’accompagner d’un strabisme accommodatif, surtout quand l’hypermétropie est importante ou quand les verres de lunettes sont sous-corrigés. Le port de lunettes bien adaptées peut suffire à corriger un strabisme accommodatif. Chez l’enfant présentant un strabisme, afin de prescrire les verres de lunettes, il est important de réaliser l’examen de la vision avec des gouttes qui vont dilater la pupille.

SYNDROME DE DUANE

Il s’agit d’un strabisme congénital, le plus souvent convergent, avec une composante paralytique. L’oeil atteint présente alors une limitation de la mobilité latérale. Ce strabisme s’accompagne souvent d’une modification de l’ouverture de la paupière dans les regards latéraux.

Strabisme divergent

On parle de strabisme divergent lorsque les yeux dévient en dehors l’un par rapport à l’autre. Le rôle des défauts optiques de l’oeil est moindre que pour les strabismes convergents. La rééducation orthoptique permet parfois de masquer un strabisme divergent mais cela ne suffit habituellement pas à le faire disparaitre. C’est pourquoi son traitement est le plus souvent chirurgical.

EXOTROPIE ET EXOPHORIE

Une exotropie correspond à un strabisme divergent que le système visuel ne parvient pas à compenser. Les yeux dévient en permanence mais l’angle peut être variable, ayant tendance à augmenter en fin de journée avec la fatigue. Une exophorie correspond à une déviation que le système visuel peut compenser au prix d’efforts visuels. Ces efforts visuels peuvent s’accompagner de fatigue visuelle, de fatigue générale, de troubles de la concentration, de maux de tête. Souvent, l’exophorie se décompense à la fatigue et une vision double est possible, on parle alors d’exophorie-tropie. Une exophorie peut se transformer en exotropie permanente avec le temps.

STRABISME DIVERGENT INTERMITTENT

Un strabisme divergent intermittent est un strabisme dont l’angle est très variable, avec des périodes où les yeux ne dévient pas. En pratique, il y a peu de différences entre un strabisme divergent intermittent et une exophorie-tropie.

Strabisme vertical

On parle de strabisme vertical lorsqu’un œil est plus haut ou plus bas que l’autre. Il existe de nombreux types de strabismes verticaux. La déviation peut être permanente ou n’apparaître que dans certaines positions du regard, par exemple lorsqu’on regarde sur le côté. La déviation peut aussi être intermittente, en fonction des conditions de fixation visuelle ou de la fatigue. Les causes des strabismes verticaux sont multiples et ne peuvent être déterminées que par un examen oculomoteur approfondi.

Les muscles oculomoteurs qui déterminent les mouvements des yeux sont aussi responsables du parallélisme oculaire. Ces muscles sont innervés par trois paires de nerfs crâniens dont l’origine se situe à l’arrière du cerveau (dans le tronc cérébral). Une atteinte d’un de ces nerfs modifie le parallélisme et détermine un strabisme paralytique. Une paralysie de survenue brutale, notamment chez l’adulte, s’accompagne de vision double. Une paralysie justifie en principe un bilan neurologique et une IRM cérébrale.

PARALYSIE DU III

La troisième paire crânienne (le III) innerve des muscles agissant sur l’horizontalité et la verticalité. Une paralysie du III peut donc être à l’origine d’un strabisme horizontal et vertical. Dans sa forme la plus typique, l’œil dévie en dehors et les mouvements verticaux d’élévation et d’abaissement sont limités.

PARALYSIE DU IV

La quatrième paire crânienne (le IV) innerve le muscle oblique supérieur (le grand oblique). Une paralysie de ce muscle entraîne une déviation verticale qui augmente dans le regard sur le côté. Une position compensatrice de la tête, penchée sur l’épaule, peut aider à supprimer la vision double consécutive à cette paralysie.

PARALYSIE DU VI

La sixième paire crânienne (le VI) innerve le muscle responsable du regard sur le côté. Une paralysie de ce muscle entraîne un strabisme convergent et une limitation de mobilité horizontale. Une position compensatrice de la tête, tournée sur le côté, peut aider à supprimer la vision double.

Strabisme de l’enfant

STRABISME DU BÉBÉ ET DU NOURRISSON

Chez un nouveau-né, les axes visuels ne sont pas toujours bien parallèles. Les yeux doivent apprendre à travailler ensemble et cela n’est pas immédiat. Si l’examen pédiatrique est normal et que le comportement visuel est satisfaisant, on peut attendre l’âge de 4 à 6 mois sans trop se soucier du problème de parallélisme. Au-delà, un examen ophtalmologique parait souhaitable. Il s’agit alors de rechercher une cause au strabisme, notamment par l’examen du fond d’œil et l’étude des défauts optiques de l’œil. On peut alors être amené à prescrire des lunettes, même chez un enfant très jeune. La survenue d’un strabisme chez le bébé s’accompagne habituellement d’un moins bon développement des liens binoculaires et de la vision des reliefs (vision 3D). Le développement de la vision peut être perturbé par ce strabisme. Un traitement chirurgical très précoce du strabisme, avant l’âge de deux ans ou même parfois avant l’âge d’un an, peut être souhaitable pour renforcer les liens binoculaires, accompagner la maturation du système visuel, et faciliter les acquisitions psychomotrices.

STRABISME DE L’ENFANT PLUS GRAND

Un strabisme peut apparaître à tout âge, notamment entre 2 et 4 ans. C’est le cas en particulier des strabismes accommodatifs qui justifient une étude approfondie des défauts optiques de l’œil. En dehors des répercussions esthétiques et relationnelles, le strabisme peut retentir sur le développement des deux yeux. Il existe notamment un risque que la vision d’un œil ne se développe pas bien (amblyopie), et ce risque disparait après l’âge de 7 ans. La prise en charge des strabismes de l’enfant doit respecter certaines règles : d’abord prescription des lunettes, ensuite prise en charge de l’amblyopie, et ensuite intervention chirurgicale.

L’AMBLYOPIE

Définition

Pour simplifier, l’amblyopie est une différence de développement de l’acuité visuelle entre les deux yeux. L’amblyopie peut être minime, modérée ou profonde.

Causes

Une amblyopie organique est liée à une anomalie de l’œil ou des voies optiques qui conduisent l’information visuelle de l’œil vers le cerveau.
Une amblyopie fonctionnelle est liée à la rivalité qui existe entre les deux yeux. Cette rivalité peut avoir pour cause une différence de puissance optique (anisométropie) ou un strabisme. Le système visuel choisit alors un œil préférentiel pour fixer droit devant et l’œil qui dévie voit son développement visuel entravé.

Traitement

Lorsqu’il existe une amblyopie organique, il faut envisager le traitement de cette cause si cela est possible.
Le traitement d’une amblyopie fonctionnelle se fait en stimulant la vision de l’œil amblyope. La prise en charge se fait par l’ophtalmologiste ou par un(e) orthoptiste. La base du traitement est habituellement de cacher l’œil le meilleur, plusieurs heures par jour. Plusieurs moyens sont possibles et cela dépend de l’enfant et des habitudes de l’équipe soignante. Des alternatives sont possibles, comme l’instillation de gouttes d’atropine. Le traitement peut être long, parfois pendant plusieurs mois, et les progrès sont plus rapides si l’enfant est jeune. Au-delà de 6 ans, l’espoir d’une amélioration de la vision diminue fortement. C’est pourquoi l’amblyopie doit être dépistée et traitée le plus tôt possible.

Il faut distinguer le strabisme de l’enfance qui persiste chez l’adulte du strabisme acquis à l’âge adulte. Celui-ci s’accompagne habituellement d’une vision double. Il faut en rechercher la cause si celle-ci n’est pas évidente. Les strabismes de l’adulte entraînent un retentissement esthétique, social et relationnel important. Il peut avoir des conséquences dans la vie professionnelle, personnelle et sentimentale. Les strabismes de l’adulte s’opèrent aussi bien que les strabismes de l’enfant.

Comme pour l’adulte plus jeune, un strabisme a des répercussions fonctionnelles, esthétiques et relationnelles chez la personne âgée. L’opération est envisageable, mais on proposera plus volontiers une anesthésie locale chez une personne fragile.

Le seul véritable moyen pour restaurer le parallélisme des axes visuels est l’opération du strabisme. On agit sur les muscles oculomoteurs et non sur l’œil lui-même.